肝臓病症例集

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15.肝硬変と亜鉛欠乏('07.6.30)

最近,亜鉛欠乏で種々の神経症状をおこすことが報告されています。
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2006dir/n2709dir/n2709_03.htm

肝硬変では解毒能が低下してアンモニアが蓄積する肝性脳症をおこしますが,今回,肝性脳症に亜鉛欠乏による意識障害を合併した症例を経験したので紹介します。

63歳,男性,C型肝硬変。約10年間の肝硬変の治療歴あり。3年前から肝性脳症で入退院を繰り返していました。
自宅療養が困難なため長期療養型施設に転院。転院後は胃潰瘍治療薬のポラプレジンク(亜鉛含有)が中止されていました。
転院6週で昏睡状態となり,当科に紹介入院となりました。入院時のアンモニアは123と低下していましたが,意識レベルの改善は今一歩でした。
意識レベルの低下に微量元素特に亜鉛が欠乏している可能性も考慮し、微量元素を点滴で投与したところ,翌日には意識レベルの改善を認め、食事摂取も良好となりました。
微量元素開始前の亜鉛は34μg/dlと低値でした。

最近,肝硬変患者さんでは亜鉛が欠乏しやすく,アンモニア代謝にも影響を及ぼしているとの報告も見られるようになっています。

胃潰瘍治療薬のポラプレジンクには亜鉛が含まれており,これを内服するだけで亜鉛欠乏症が改善する報告もあります。
肝硬変患者さんでは亜鉛欠乏にも注意が必要です。

14.健診で発見されたWilson病 ('07.6.23)

Wilson病は肝臓に銅がたまり、進行すると肝硬変になる病気です。
脳にも銅がたまって神経症状も出ます。昔は神経症状が出てから発見される症例が多かったですが、最近は35%程度になっているようです(Up To Dateによる)。
最近、健診で肝機能異常を指摘されたことが発見のきっかけになったWilson病を経験しました。
症例:19歳、男性
健診で肝障害を指摘され受診。超音波で肝内エコーがかなり乱れ、結節様エコーを認めるとともに、脾腫も認めた。Wilson病が疑われ、精査を行ったところ血中セルロプラスミン・銅の低値、尿中銅排泄の亢進、Kayser-Fleischer ringを認め、Wilson病と診断された。
Alb 3.4 g/dl, T-Bil 0.6 mg/dl, AST 51 IU/l, ALT 72 IU/l, LDH 192IU/l, ALP 694 IU/l, γ-GTP 83 IU/l, WBC 3600/μl, Hb 13.2 g/dl, Plt 14.5万/μl
セルロプラスミン 5 mg/dl (正常値21-37), Cu 42 μg/dl (正常値68-128), フエリチン 302 ng/ml, 肝炎ウイルスマーカー陰性 尿中銅 185.5μg/day (正常値4.2-33.0)
若年の肝疾患において超音波で結節様エコーを認めるのはWilson病、B型肝炎の頻度が高いです(B型肝炎は感染予防対策が功を奏して現在は激減しました)。
超音波所見の重要性を認識した症例でした。

13.麻疹による肝炎 ('07.6.6)

30歳代、男性
2007年5月下旬より39℃台の発熱あり。感冒として近医で加療を受けていたが改善傾向なし。約1週間しても解熱しないことと、症状発現時から徐々に増悪していた皮疹が発病後5日目には全身に広がり、腕では癒合傾向になったため受診。麻疹既往なし。ワクチン接種なし。
頸部リンパ節:腫大なし、口腔内:コプリック斑あり  耳介後部:紅斑顕著  躯幹、上肢>下肢 に融合傾向のある点状紅斑〜丘疹あり 


12.限局性結節性過形成(focal nodular hyperplasia)の1例 ('03.11.3)

47歳、女性。他院で大腸癌の術後で経過観察されていましたが、初めて撮影した造影CTで肝内にhypervascular SOLを認めました。転移としては非典型的な像であるため精査目的で紹介となりました。低エコーで境界は不明瞭で、造影パターンからは肝細胞癌類似でした。ウイルス肝炎が存在しないこと、年齢、性からFNHが強く疑われ、生検を行い診断が確定しました。FNHは血管の走行異常(病変部での血行支配が動脈優位になる)を基礎にした病変で腫瘍性病変ではありません。欧米では経口避妊薬との関係が報告されていますが、日本の症例では使用例がほとんどありません。健康な成人女性で肝細胞癌類似の腫瘤を認めたら、まず第一に考えるべき疾患です。

11.副腎不全による肝障害? ('03.8.23)

60歳、男性。全身倦怠、食欲不振で神経内科、消化器内科で精査行うもHCV陽性以外特記すべき所見なし。ALT 100程度の上昇が見られ慢性肝炎として強ミノCを投与するも改善せず。自覚症状が増悪するとともに低Na血症が出現したため副腎不全を疑い、血中コルチゾールを測定したところ低値で診断が確定。ステロイドの補充を行ったところ、症状の改善のととに肝機能も正常化し、強ミノCを中止しても肝障害の悪化は見られなかった。内分泌疾患と肝障害の関係では甲状腺疾患が多く経験されます(症例5,8)。不定愁訴の中には副腎不全の症例も時々紛れており、内科医としては注意が必要です。

10.抗ミトコンドリア抗体陽性自己免疫性肝炎 ('03.3.3)

50歳、女性。検診で肝障害を指摘され、紹介。T.Bil AST ALT, ALP, γ-GTP。抗ミトコンドリア抗体陽性より原発性胆汁性肝硬(PBC)が疑われウルソデオキシコール酸が投与されるも無効。生検上はinterfacehepatitis, 形質細胞の浸潤が目立ち自己免疫性肝炎(AIH)の像で胆管病変はごく軽度でした。ステロイドにてデータは著明に改善し、自己免疫性肝炎と考えられました。AIH-PBCの境界領域は学会でもホットな議論が行われている分野であり、従来の診断基準に合致しない症例が集積されており、肝臓専門医にとっては興味深い領域です。

9.伝染性単核球症(EBウイルスによる肝炎) ('99.7.17)

27歳、男性。入院10日前より発熱出現、入院5日前よりは全身倦怠感も出現。入院時GOT 262, GPT 402, LDH 1479, GTP 141, 白血球 19000, 異形リンパ球 46%, 血小板18.9万の異常を認め入院となりました。首のリンパ節が多数腫れていました。血液検査でEBウイルスに対する抗体のうち急性期に出るものが陽性となっており上記と診断しました。通常のウイルス肝炎に比べリンパ節の腫れ、発熱、LDH高値(GOT,GPTに比べて)、異形リンパ球の増加が特徴的です。本例は安静、点滴のみで回復しました。以前紹介した慢性EBウイルス感染症に移行することはまずありません。
ただし、少量のウイルスは一生、体に残存し唾液中にもウイルスが存在しています(ほとんどの人がこの状態になっています)。感染経路の一つとしてキスがあげられています。
入院時 4日目 8日目 16日目
GOT 262 269 84 48
GPT 402 499 279 110
LDH 1479 1291 951 497
γ-GTP 141 157 133 84
白血球 19000 13800 12300 4600
異形リンパ球(%) 46 20 11 2

8.自己免疫性肝炎と誤診した甲状腺機能低下症 ('99.5.15)

52歳、女性。 50歳頃より原因不明の肝障害あり。ZTT 13.4, GOT 46, GPT 81, LDH 350,γ-GTP 86, CPK 186, 抗核抗体 320倍の異常を認めました。自己免疫性肝炎の診断基準には合致しませんでしたが初期の自己免疫性肝炎の可能性も疑われ、肝生検を行いましたが脂肪肝のみでした。その後、3つ下にある甲状腺機能低下症特有の症状が現れ、ホルモンを測定したところ甲状腺機能低下症でした(TSH 46.57, free-T3 2.3, free-T4 0.33)。肝機能は膠質反応(ZTT)以外はホルモンの補充で正常化しました。抗核抗体は肝疾患以外でもしばしば陽性になり、これに脂肪肝などの肝障害がオーバーラップすると自己免疫性肝炎と誤診することもあり注意が必要です。

7.健診で発見された原発性胆汁性肝硬変の1例 ('99.1.6)

会社の健診で軽度の肝障害を指摘された52歳の女性が来院されました。T.Bil 0.3, GOT 53, GOT 52, ALP 377, LAP 91, γ-GTP 90の異常を認めました。一見脂肪肝のようにも思えますが、中年の女性でALPがやや高値であることより胆汁うっ滞型の肝障害である原発性胆汁性肝硬変(PBC)が疑われ、スクリーニング検査として抗ミトコンドリア抗体を測定したところ1280倍と高値でした。肝生検の結果、慢性非化膿性破壊性胆管炎を認め初期のPBCと診断されました。PBCは進行すると肝移植をしないと救命できない肝臓病ですが、初期で発見するとウルソデオキシコール酸という薬で進行を遅らせることができます。中年女性の中にはこのような肝臓病が隠れていることがありますので、軽い肝障害だからといって放置せず一度は専門機関を受診するようにして下さい。

6.急性肝炎様の肝障害を呈した胆石発作 ('98.12.25)

58歳、男性。突然のみぞおちの痛みで発症し急患室を受診。GOT 1436, GPT 636, LDH 1661, γ-GTP 273, T.Bil 1.8と急性肝炎が疑われ入院となりました。入院後、腹痛は嘘のように消失し、検査値も急速に改善しました。超音波上、胆嚢に小さい石が数個あり、これが落下して胆石発作を起こしたものと考えられました。

5.甲状腺機能低下症 ('98.1.25)

数年前より肝障害が持続するとのことで肝臓内科に紹介となりました。GOT,GPTは2けた。LDHは常時1000-1300を持続していました。CPKを測定すると1100とこれも高値です。患者は下肢の浮腫が著明で、話し方もslowで非常な寒がりです。甲状腺ホルモンをはかると著明低値でTSHは100を越えていました。

4.HELLP症候群 ('98.1.25)

28歳の初産婦。妊娠35週目で急に上腹部痛を訴えて産婦人科に入院。GOT,GPTは300-400台でしたがLDHは3000台に上昇していました。DICも合併しており、緊急に帝王切開を行い集中治療室で管理したところ病態の急速な改善が見られました。hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet countの3徴が揃いHELLP症候群と診断しました。文献を読むとMR angioで認識できるような腹腔内の動脈がれん縮をおこしているとのことで腹痛は虚血性の変化だったのでしょうか?本例では胆嚢壁も肥厚しており胆嚢動脈にもれん縮をおこしていた可能性が考えられます。

3.慢性EBウイルス感染症 ('97.12.30)

2年前より軽度肝障害および微熱が持続するとのことで肝臓内科に紹介となった24歳男性です。肝機能上はウイルス肝炎っぽいですがHBs抗原、HCV抗体は陰性。'97.12に発熱及びGPTの300を越える上昇があり肝生検を施行したところ類洞内にリンパ球がびっしりと浸潤してEBウイルス感染を疑いました。血清学的にもVCA-IgGが5120倍、EA-IgG抗体が2560倍と異常高値で上記と診断しました。

2.健康成人で発症したサイトメガロウイルス肝炎の1例 ('97.3.1)

下記のように急性肝炎はウイルスでおこることが大半ですが、サイトメガロウイルスによる肝炎は多くは免疫不全患者でおこり健康成人に発症することはまれとされてきました。最近、30代の男性でサイトメガロウイルスによる急性肝炎を経験しました。経過は順調ですが今のところ明らかな免疫不全もなさそうです。発症前は過労気味であったとのことですから過労は免疫にはかなり悪いのかもしれません。そういえば今年になって肝臓の中に膿がたまる肝膿瘍の患者が何人か入院しましたが、2人は30〜40代の男性でした。これも過労による免疫力低下が原因になっているかもしれません。30〜40代のお父さん方、過労にはくれぐれもご注意下さい。
その後、40歳の女性、26歳の男性がサイトメガロウイルス肝炎で入院されました。いずれの症例も発症前に過労がきっかけになっていました。

(追記)サイトメガロウイルスの研究会で聞いた話ですが、サイトメガロウイルスはお母さんがもともとウイルスを持っている場合(日本人の感染率は非常に高い)、出産時および授乳によって70〜80%の確率で感染を起こすとのことです。ただお母さんからの抗体が移行しているので症状が出ることはまずないとのことです。しかし1970年代に生まれた人は人工乳で育てられた人が多く、サイトメガロウイルスに感染していない人が増えており、上記のような肝炎を起こす人が増えているとのことです。

1.梅毒性肝炎の1例 ('97.1.16)

急性肝炎は通常はウイルス(A,B,C,E,EB,サイトメガロウイルスなど)でおこることが大半なのですが、時に梅毒などの感染症でも急性肝炎をおこすことがあります。先日、医学雑誌「内科」に詳細が掲載されましたので興味ある方は以下をご参照下さい。
(内科 1996年11月号969-972ページ)